龙氏正骨—三步定位诊断法

第一步，神经定位诊断，即症状定位诊断。询问病情时，根据其主要症状表现的部位，分析属于哪个椎间和哪种病理变化，作出初步定位；

第二步，触诊、检诊定位诊断：根据术者进行脊椎触诊结果，与症状定位相符者，即可作出发病的脊椎、椎关节和错位类型。触诊未能确定者，应进行骨科、神经科的检诊方法和实验室检查，作出鉴别诊断。必要时，请专科会诊后确诊；

第三步，X线脊椎照片定位诊断：首先须排除治脊疗法禁忌症：肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿，有外伤史者，排除脊椎骨折、脱位。鉴别诊断：类风湿、强直性脊椎炎、痛风症等。然后分析椎小关节错位的部位、类型、椎间盘突出情况。应与症状定位诊断和触诊定位诊断结合分析，作出正确的定位诊断。

第一步：神经定位诊断，即症状定位诊断。询问病情时，根据其主要症状表现的部位，分析属于哪个椎间和哪种病理变化，作出初步定位：

1-1-1,有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作出发病脊椎范围的定位，例如沿尺神经区麻痛者，应以C6~T2椎间为发病范围；大腿内侧疼痛，以内收肌群痉挛为主要症状者，闭孔神经是L2~4椎间范围；

1-1-2,有内脏、器官病症者，按交感神经节段判断。例如胃、十二指肠溃疡患者，其交感神经节段以T5~T8椎间为主；原发性高血压患者，以C4~C6椎间为主，并注意颈部交感神经节相关颈椎，如颈上交感节属C1-3横突前；

1-1-3,症状只在脊柱局部周围的，按局部肌肉、韧带和其相关的脊椎为主；

1-1-4,无上述三项症状者，按动脉供血范围，淋巴循环，交感神经支配范围作分析，是脊椎直接伤害血管、淋巴管，或因交感神经受脊椎伤害而致病，例如脑基底动脉供血不足，应定位椎动脉第2、3段的颈椎；多汗症，应定位于上胸椎伤害交感神经，应检查C7~T4；双膝关节发凉不适，应定位于上腰段的脊椎错位损害交感神经。

第二步：触诊、检诊定位诊断：根据术者进行脊椎触诊结果，与症状定位相符者，即可作出发病的脊椎、椎关节和错位类型。其触诊未能确定者，应进行骨科、神经科的检诊方法和实验室检查，作出鉴别诊断。必要时，请专科会诊后确诊。

2-1，颈椎横突、关节突触诊法：患者端坐位，术者站其后方，双手食、中二指按扶在下颌部作支点固定不动，拇指指尖向上，按于乳突部，沿耳背下滑致拇指尖达乳突下方(医明穴) ，作前后轻触探查到C1横突，如有左右位移不对称并伴压痛，即可疑错位；设乳突至肩峰连线为颈椎横突线。将双拇指尖向上方向改为向后转并向前按，到达C2的横突后侧(指腹处于横突尖，指尖靠在关节突部)，作上下触摸，双手必须同步，指感才会准确。例如：C2右侧向后隆起，C3左侧向后隆起，可定为C2、3旋转式错位；若在C4水平触到右侧凹陷，而左侧向外隆起，可定为C4向左侧摆式错位；若双拇指同时在C6左、右两侧同时触及隆起，初定作前后滑脱式错位，滑脱程度和方向，对病情有很大影响，是椎管狭窄的常见原因，特别是椎体的倾位或仰位式错位，应结合放射诊断(第三步定位) 才下结论。

        2-2，胸、腰、骶椎棘突触诊法；患者俯卧或端坐位，术者用双拇指或食、中二指，夹紧按在其棘突尖旁左右侧，稍加压力，作上、下重复推拉移行触摸，记录偏移方向：左、右，向前凹、向后突，棘间距出现过宽和空虚时，应查明其上、下间距哪个变窄，例如T3、4宽，T4、5窄，此为T4仰位错位的表现，若是其上之T2、3窄，则为T3倾位错位的表现；单棘偏左或右，可能是侧摆，棘偏有左又有右，可能是旋转；必须鉴别是病理变化，抑或先天性棘突变异，符合三步定位诊断者，才能确诊；

 2-3，椎旁压痛点触诊：急性期压痛明显，慢性期压痛轻微，康复期，压痛轻微或压痛消失。有棘、横突偏歪，伴有压痛者，可定为病理性椎关节错位，偏歪明显而无压痛者，多为生理性棘、横突变异。有压痛，提示局部有损伤(关节错位、椎间盘损害) ，和无菌性炎症存在(神经根炎、椎关节炎) 。

2-4-1, 椎旁相关软组织触诊：凡有椎间错位或各种脊椎病，其椎旁均会触及软组织硬结，这些硬结可分为几类：保护性肌紧张，呈索状或块状，有压痛，可明确肌肉名称，按其起止点提示发病的椎间；神经损害性的肌痉挛，例如冈上肌疼痛、形成肌硬结且压痛，多因C4、5椎间关节错位，伤及支配该肌的神经根引起的反应，以上两类情况有利定位诊断； 软组织的损伤或炎症形成的硬结(属陈旧性的损伤疤痕或炎症机化)。

第三步：X线脊椎照片定位诊断：

3-1，排除治脊疗法禁忌症：肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿，有外伤史者，排除脊椎骨折、脱位。鉴别诊断：类风湿、强直性脊椎炎、痛风症等；

3-2，分析椎小关节错位的部位、类型、椎间盘突出情况：4-2-1，在侧位片中，观察椎体后缘联线，有联线中断者，为滑脱式错位，中断后移多属退变性，中断前移多属外伤性，连续两个中断前移之间的椎体属仰位错位，连读两个中断后移之间椎体属倾位错位，仰位和倾位错位者，均是在伸、屈体位时的暴力性创伤所致。椎体滑脱症，仍按骨科诊断标准。而椎间关节“滑脱式错位”，是小于半脱位的椎间错动，有此类病情者，不能用颈轴、腰轴的标准为依据，因目前放射诊断尚无统一的椎关节错位标准，故必须结合临床作出诊断。滑脱式错位者，大多数伤及椎间盘，病情重的(脊髓损害者) ，应作CT、MRI检查，以明确诊断；4-2-2，观察椎体后缘和关节突的排列状态，对出现的双边征、双突征作具体分析，投照体位造成的双边、双突征，是呈系列性，而病理性者，是上、下椎间出现不同形态或个别椎间有双突；若大部分为双突，其中一个为单突者，应采用触诊法鉴别错位的椎间关节，在双突与单突之间，究属哪个错位？亦可观察整体情况分析决定，或在斜位片观察椎间孔形态决定。4-2-3，正位片观察的重点：棘突的位置，个别或系列的偏移，属旋转式错位或侧弯式错位，两侧椎旁联线出现个别侧摆者，棘突无偏移而椎体水平出现倾斜者，属侧摆式错位。其棘突同时偏歪者，属混合式错位(侧摆并旋转)。颈椎侧摆，病程较长的，其钩突多有骨质增生，注意分析其对椎动脉和神经根的影响，可在斜位片中观察。4-2-4，张口位片是诊断头昏、头痛、脑部外伤后遗症、脑血管疾病的重要诊断方法，除放射科的诊断标准外，正骨推拿前，应观察分析，明确是C1抑或是C2错位，是旋转抑或是侧摆式错位，结合颈椎侧位片观察。张口位示环齿间距左、右不等宽时，应观察枢椎形态，若C2齿突与棘突不在垂直线上，属枢椎旋转式错位导致此间距不等宽，若枢椎是正常的，属环椎侧摆错位，结合侧位片中的C1形态分析：旋转式错位，有三边征、四边征；仰位式错位，后弓向下移(C1后结节与枕骨间距离增宽) ；倾位式错位，后弓向上移(C1后结节与C2棘突间距离增宽) ；若仰位、倾位并有三边征者，属混合式错位，称为仰旋或倾旋；张口位和侧位片均同时有错位的亦属混合式错位。

3-3，观察脊椎退行性变的表现：目前国内、国际上对脊椎病的诊断标准，仍以脊柱的退行性病理变化为重要依据，作为脊椎病的诊断标准，对各段脊椎，除对其轴线、曲度有测量的标准线外，特别以椎间盘的退变性的程度和椎骨、关节部位的骨质增生的形态 、程度，椎管内及椎周的韧带钙化(骨化) ，椎管矢状径等， 作为脊椎病的主要诊断依据。由于此类病理性变化难以逆转，使医患双方对治疗此类疾病的信心不足。

椎间盘变性，在X线侧位片观察到椎间隙由正常而变窄：4-3-1，早期退变，椎间隙轻微变窄，椎体多无明显骨质增生；4-3-2，中期退变，椎间隙有明显变窄，且椎体、椎小关节均有较明显骨质增生；4-3-3，晚期退变，椎间隙显著变窄，椎体前、后缘多巳骨桥形成。研究证明，早期和中期属椎间失稳期，是发生椎小关节错位的内因，必须按上述方法观察椎间关系的病理性变化，在错位椎间，若有椎间盘突出、膨出，有骨质增生者，其椎管、椎间孔的代偿功能减低，故临床症状加重、复杂，老年患者，韧带钙化、肥厚，更易造成椎管狭窄，代偿更差。骨质疏松亦较常见，均应在决定治疗方案时作出决定。对晚期退变患者，骨桥形成的椎间，不是本次发病部位，多在其上或下方的椎间发病，应与症状定位诊断和触诊定位诊断结合分析，作出正确的定位诊断。

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